ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΕΥΕΡΕΘΙΣΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ (ΣΠΑΣΤΙΚΗ ΚΟΛΙΤΙΔΑ)
Το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου (ΣΕΕ) αποτελεί μια χρόνια, λειτουργική διαταραχή του γαστρεντερικού σωλήνα, που χαρακτηρίζεται από υποτροπιάζον κοιλιακό άλγος και αλλαγές στις συνήθειες του εντέρου (π.χ. δυσκοιλιότητα, διάρροια ή και τα δύο), χωρίς την ύπαρξη οργανικής βλάβης.
Η διάγνωση βασίζεται στα συμπτώματα (κριτήρια Ρώμης IV) και στη διενέργεια εξετάσεων για τον αποκλεισμό άλλων παθήσεων.
Διαγνωστικά κριτήρια ευερέθιστου εντέρου Ρώμης IV:
Υποτροπιάζον κοιλιακό άλγος, το οποίο εμφανίζεται τουλάχιστον 1 ημέρα την εβδομάδα κατά μέσο όρο τους τελευταίους τουλάχιστον 3 μήνες, με έναρξη των συμπτωμάτων τουλάχιστον 6 μήνες πριν τη διάγνωση και με ταυτόχρονη παρουσία τουλάχιστον 2 από τα ακόλουθα:
- Βελτίωση με την κένωση
- Συσχέτιση με αλλαγή στη συχνότητα των κενώσεων
- Συσχέτιση με αλλαγή στη σύσταση των κενώσεων.
Το ΣΕΕ υποκατηγοριοποιείται βάσει των συνηθειών του εντέρου σε 4 κατηγορίες:
α) ΣΕΕ με κύριο σύμπτωμα τη διάρροια-diarrhea-predominant (IBS-D, >25% υδαρή και <25% σκληρά κόπρανα) που αποτελεί και τον συχνότερο τύπο,
β) ΣΕΕ με προεξάρχον σύμπτωμα τη δυσκοιλιότητα-costipation-predominant (IBS-C, >25% σκληρά και <25% υδαρή κόπρανα),
γ) ΣΕΕ με εναλλαγές των κενώσεων-mixed (IBS-M, >25% υδαρή και >25% σκληρά κόπρανα) και
δ) ΣΕΕ αταξινόμητο-unclassified (IBS-U, <25% υδαρή κόπρανα και <25% σκληρά κόπρανα).
Το ΣΕΕ αποτελεί τη συχνότερη λειτουργική διαταραχή του γαστρεντερικού σωλήνα και θεωρείται μια αμφίδρομη διαταραχή της επικοινωνίας του άξονα εγκεφάλου-εντέρου (brain-gut axis) που εκδηλώνεται με διαταραχές της κινητικότητας, των εκκρίσεων και της αισθητικότητας του εντέρου, χωρίς ωστόσο η υποκείμενη παθοφυσιολογία του να είναι πλήρως κατανοητή. Αποτελεί ένα πολυπαραγοντικό σύνδρομο που έχει συσχετιστεί με διαιτητικούς, γενετικούς, περιβαλλοντικούς και ψυχολογικούς παράγοντες. Όσον αφορά τους διαιτητικούς παράγοντες μια θεωρία που έχει προταθεί είναι ότι συγκεκριμένες τροφές επάγουν αλλαγές στο εντερικό μικροβίωμα, στην εντερική διαπερατότητα και σε φλεγμονώδεις απαντήσεις (είτε απευθείας μέσω τροφικής δυσανεξίας ή ευαισθησίας είτε μέσω αλλαγών στη σύσταση των μικροβίων του εντέρου). Αυτές οι αλλαγές μπορεί με τη σειρά τους να οδηγήσουν σε αυξημένη σπλαγχνική υπεραισθησία και διαταραχή του άξονα εγκεφάλου-εντέρου (brain-gut pathway). Ένας πιθανός παθοφυσιολογικός μηχανισμός που έχει αναφερθεί σε μία δημοσιευμένη μελέτη, σχετικά με το κοιλιακό άλγος σε ασθενείς με ευερέθιστο έντερο όταν αυτοί καταναλώνουν συγκεκριμένες τροφές, αναφέρει ότι ορισμένα τρόφιμα είναι δυνατόν να προκαλέσουν πόνο και δυσφορία, με την ενεργοποίηση των μαστοκυττάρων τα οποία εκλύουν ισταμίνη-1. Το ανοσοποιητικό σύστημα ενός υγιούς ατόμου δεν αντιδρά στην παρουσία της τροφής. Σε ορισμένες περιπτώσεις όμως, όπως για παράδειγμα μετά από μια γαστρεντερίτιδα (μεταλοιμώδες ευερέθιστο έντερο), η παρουσία ενός λοιμώδους παράγοντα, μπορεί να ευαισθητοποιήσει σε ένα μικρό τμήμα του εντέρου το ανοσοποιητικό σύστημα σε κάποια συγκεκριμένα τρόφιμα. Αυτό διαφέρει από την τροφική αλλεργία, που αποτελεί μια γενικευμένη κατάσταση. Επίσης ένας λοιμώδης παράγοντας που προκαλεί οξεία γαστρεντερίτιδα, μπορεί να προκαλέσει μεταβολή της φυσιολογικής χλωρίδας του εντέρου και τοπική φλεγμονή με διήθηση μαστοκυττάρων, αλλά και να πυροδοτήσει τη δημιουργία αντισωμάτων έναντι μιας μικροβιακής τοξίνης που λέγεται CdtB (Cytolethal distending toxin B). Τα αντισώματα που παράγει ο οργανισμός έναντι αυτής της τοξίνης αλληλεπιδρούν με μια πρωτεΐνη που βρίσκεται πάνω στο έντερο και λέγεται βινκουλίνη, με αποτέλεσμα τη διαταραχή της κινητικότητας του εντέρου, την ανάπτυξη του συνδρόμου εντερικής βακτηριακής υπερανάπτυξης (syndrome of intestinal bacterial overgrowth, SIBO) και τελικά εκδήλωση των συμπτωμάτων του ευερεθίστου εντέρου.
Τα συμπτώματα που μπορεί να εμφανίσει ένας ασθενής που πάσχει από ευερέθιστο έντερο, είναι το κοιλιακό άλγος που συνήθως υφίεται με την κένωση, η διάρροια ή η δυσκοιλιότητα ή οι εναλλαγές μεταξύ διάρροιας και δυσκοιλιότητας, ο μετεωρισμός ή φούσκωμα, η παρουσία και αποβολή αερίων από το ορθό και η ναυτία. Μπορεί όμως το σύνδρομο ευερεθίστου εντέρου να συνυπάρχει και με εξωεντερικά σύνδρομα όπως για παράδειγμα διαταραχές του ύπνου, πόνο στις αρθρώσεις, κόπωση-αδυναμία, αγχώδεις διαταραχές, δυσμηνόρροια, δυσπαρευνία και άλλα. Επίσης τα συμπτώματα αυτά μπορεί να επιδεινώνονται κατά τη διάρκεια της εμμήνου ρύσεως λόγω μεταβολής σε μεσολαβητές όπως οι προσταγλανδίνες, το γ-αμινοβουτυρικό οξύ, η κορτιζόλη, αλλά κυρίως λόγω μεταβολής των επιπέδων των γυναικείων ορμονών, με αύξηση της προγεστερόνης και μείωση των οιστρογόνων. Αυτή η μεταβολή των ορμονών προκαλεί αύξηση της έκφρασης του υποδοχέα της σεροτονίνης στο έντερο, με αποτέλεσμα την αύξηση των εκκρίσεων, της κινητικότητας και της σπλαχνικής υπερευαισθησίας. Η τελευταία οφείλεται στον μειωμένο ουδό αίσθησης μετεωρισμού και δυσφορίας σε όλο το μήκος του ΓΕΣ, εξαιτίας της μεγαλύτερης ευαισθητοποίησης των εμπλεκόμενων νευρώνων στην αντίληψη ή τη μετάδοση των αισθητικών πληροφοριών, από το Εντερικό Νευρικό Σύστημα (ΕΝΣ) στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα (ΚΝΣ).
Σε κάθε περίπτωση είναι απαραίτητο να αποκλειστούν άλλες παθήσεις που μπορεί να παρουσιάζουν ομοιάζουσα συμπτωματολογία (κοιλιοκάκη, ιδιοπαθή φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου-Ι.Φ.Ν.Ε., διάρροια εκ χολικών αλάτων, μικροσκοπική κολίτιδα, σύνδρομα δυσαπορρόφησης, δυσανεξία στη λακτόζη, σύνδρομο υπερανάπτυξης μικροβίων-SIBO, λοιμώδεις κολίτιδες, νεόπλασμα παχέος εντέρου). Αυτό μπορεί να γίνει με το καλό ιστορικό, καθώς και με τον κατάλληλο κλινικό έλεγχο και τις κατάλληλες διανωστικές εξετάσεις. Είναι σημαντικό στο ιστορικό του ασθενούς να αναγνωρίζονται εγκαίρως σημεία και συμπτώματα “συναγερμού” που υποδηλώνουν οργανικά ή σοβαρά νοσήματα.
Συμπτώματα ή ευρήματα «συναγερμού» που χρήζουν περαιτέρω διερεύνησης:
- Έναρξη συμπτωμάτων σε ηλικία >50 ετών
- Συνεχής επιδείνωση των συμπτωμάτων
- Έμετοι
- Δυσφαγία ή οδυνοφαγία
- Απώλεια αίματος από το ορθό-γαστρεντερική αιμορραγία
- Ανεξήγητη απώλεια βάρους (>10% βάρους σώματος)
- Διαρροϊκές νυκτερινές κενώσεις που αφυπνίζουν τον ασθενή
- Κοιλιακή μάζα
- Αναιμία
- Κληρονομικό ιστορικό οργανικής νόσου (π.χ. κοιλιοκάκης ή καρκίνου παχέος
- εντέρου ή ΙΦΝΕ)
- Πρόσφατη χρήση αντιβιοτικών
Χρήσιμες διαγνωστικές εξετάσεις για τη διερεύνηση του ΣΕΕ βάσει πρόσφατα δημοσιευμένων κατευθυντήριων οδηγιών είναι η γενική αίματος, οι δείκτες φλεγμονής (CRP), η φερριτίνη, η βιταμίνη Β12, το φυλλικό οξύ, εξετάσεις ελέγχου λειτουργίας του θυρεοειδούς και ο ορολογικός έλεγχος κοιλιοκάκης. Επίσης φυσιολογική τιμή καλπροτεκτίνης κοπράνων είναι ισχυρός αρνητικός προγνωστικός δείκτης για την παρουσία φλεγμονής του εντέρου. Η διάρροια εκ χολικών αλάτων δύσκολα μπορεί να διαφοροδιαγνωσθεί από το ΣΕΕ. Σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί πρόσφατα σε χολοκυστεκτομή, η διάρροια υποχωρεί μετά τη χορήγηση δεσμευτικών ουσιών των χολικών οξέων, όπως είναι η χολεστυραμίνη. Στην περίπτωση δυσκοιλιότητας, είναι απαραίτητο να ληφθεί λεπτομερές ιστορικό ώστε να αποκλειστούν δευτεροπαθείς αιτίες δυσκοιλιότητας (φάρμακα, νευρολογικές παθήσεις, υποθυρεοειδισμός κ.ά.). Επίσης μπορεί να ζητηθούν από τον κλινικό ιατρό επιπλέον εξετάσεις (μικροσκοπική, παρασιτολογική και καλλιέργεια κοπράνων, καθώς και ο έλεγχος για Clostridium Difficile), προς αποκλεισμό λοιμωδών παραγόντων. Τέλος σε συγκεκριμένες ενδείξεις μπορεί να κριθεί απαραίτητος και ο ενδοσκοπικός έλεγχος του ασθενούς.
Όσον αφορά την πρόγνωση, το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου, αποτελεί μία καλοήθη διαταραχή, με προσδόκιμο επιβίωσης παρόμοιο με αυτό του γενικού πληθυσμού, επηρεάζοντας ωστόσο την ποιότητα ζωής των ασθενών. Η σημαντικότερη παρέμβαση από την πλευρά του ιατρού είναι η σωστή ενημέρωση, ο εφησυχασμός του ασθενή και η δημιουργία κλίματος εμπιστοσύνης μεταξύ πάσχοντος και θεράποντος ιατρού.
Στις πιο δημοφιλείς θεραπευτικές προσεγγίσεις συγκαταλέγονται οι διαιτητικές παρεμβάσεις με περιορισμό της λακτόζης και των λιπαρών τροφών, καθώς επίσης και η δίαιτα χαμηλή σε ζυμώσιμους ολιγοσακχαρίτες, δισακχαρίτες, μονοσακχαρίτες και πολυόλες (FODMAPS), δηλαδή των ανεπαρκώς απορροφούμενων υδατανθράκων βραχείας αλύσου. Η συγκεκριμένη δίαιτα μπορεί να βελτιώσει τα συμπτώματα και την ποιότητα ζωής, ιδιαίτερα σε ασθενείς με ΣΕΕ με κύριο σύμπτωμα τη διάρροια (IBS-D). Η συγκεκριμένη δίαιτα πρέπει να ακολουθείται για διάστημα 4-6 εβδομάδων και εφόσον υπάρχει βελτίωση των συμπτωμάτων, να συνοδεύεται από προοδευτική επανεισαγωγή διαφόρων αποκλεισμένων τροφών. Σε περιπτώσεις όπου τα διαιτητικά μέτρα δεν επαρκούν μπορεί να χρησιμοποιηθούν φαρμακευτικά σκευάσματα όπως η λοπεραμίδη, η οποία είναι ένας ανταγωνιστής οποιοειδών ο οποίος δεν διέρχεται τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό και προκαλεί μείωση της εντερικής κινητικότητας, με συνέπεια την αύξηση της απορρόφησης νερού από το εντερικό περιεχόμενο, χωρίς να συστήνεται η συνεχής χορήγησή της. Επίσης βοήθεια στην καταπολέμηση των συμπτωμάτων μπορεί να προσφέρουν τα δεσμευτικά των χολικών οξέων (π.χ. χολεστιπόλη, χολεστυραμίνη), που μπορεί να είναι αποτελεσματικά σε συμπτωματικούς ασθενείς με IBS-D με ενδείξεις δυσαπορρόφησης χολικών οξέων όπως αυτή ανιχνεύεται με σπινθηρογράφημα (SeHCAT), η ριφαξιμίνη (αντιβιοτικό με τοπική δράση στον αυλό του εντέρου χωρίς συστηματική απορρόφηση) και τα προβιοτικά (συστήνεται η περιορισμένη χορήγησή τους π.χ. για ένα μήνα, ενώ ταυτόχρονα σκόπιμο είναι να περιέχουν στελέχη όπως τα Lactobacillus rhamnosus και plantarum Saccharomyces boulardii, Bifidobacteria κ.ά).
Όσον αφορά το ΣΕΕ με κύριο σύμπτωμα τη δυσκοιλιότητα (IBS-C), προτείνεται η λήψη υγρών, η αερόβια άσκηση, η αποφυγή τροφών που παράγουν αέρια όπως όσπρια, αγκινάρες και άλλα, ενώ συστήνεται επίσης η λήψη διαλυτών, πτωχά απορροφούμενων φυτικών ινών όπως το ψύλλιο (psyllium), αλλά όχι των μη διαλυτών ινών όπως το πίτουρο (wheat bran). Εφόσον τα διαιτητικά μέτρα δεν επαρκούν, επόμενο βήμα αποτελεί η φαρμακευτική αγωγή με μαλακτικά κοπράνων (παραφινέλαιο), ωσμωτικώς δρώντα (άλατα μαγνησίου, λακτουλόζη, λακτιτόλη, πολυαιθυλική γλυκόλη, διάλυμα φωσφορικού νατρίου, τρυγικά άλατα κ.ά.), διεγείροντα την εντερική κινητικότητα (παράγωγα ανθρακινόνης, όπως η σέννα και πολυφαινολικά, όπως η βισακοδύλη και το πικοθεϊκό νάτριο), υποκλυσμοί ή υπόθετα γλυκερίνης, ευκινητικά (προυκαλοπρίδη), ενεργοποιητές διαύλων χλωρίου τύπου-2 (Iubiprostone) και αγωνιστές του υποδοχέα γουανυλικής κυκλάσης C (GC-C) (linaclotide).
Σε ΣΕΕ μεικτού τύπου (IBS-M) μπορεί να βοηθήσουν τα σπασμολυτικά (ειδικά σε κοιλιακό άλγος) όπως η υοσκίνη, το πιναβέριο, η μεμπεβιρίνη και το λάδι μέντας σε κάψουλες παρατεταμένης αποδέσμευσης. Σημαντική βοήθεια στην ύφεση των συμπτωμάτων σε ΣΕΕ μεικτού τύπου μπορεί να προσφέρει επίσης η δίαιτα χαμηλή σε FODMAPS, τα τρυκλικά αντικαταθλιπτικά (TCAs) και οι αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRIs) ειδικά σε άλγος και σε χαμηλές δόσεις, καθώς και οι ψυχολογικές θεραπείες, ειδικά σε ασθενείς με μεγάλη συσχέτιση συμπτωμάτων και άγχους, που δεν ανταποκρίθηκαν σε άλλες θεραπείες. Από τις μεθόδους ψυχολογικής υποστήριξης, οι πιο αποτελεσματικές τεκμηριωμένες και συνιστώμενες, είναι οι θεραπείες γνωσιακής συμπεριφοράς (Cognitive Behavioral Therapy) και η υπνοθεραπεία.